La Resolución 258/26 de la Superintendencia de Seguros de la Nación, publicada en el Boletín Oficial el 19 de junio, modificó el Reglamento General de la Actividad Aseguradora para permitir que las compañías de seguros ofrezcan coberturas de salud con prestación directa de servicios. La medida generó distintas lecturas entre actores del sector.
La Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN) dispuso, mediante la Resolución 258/26 publicada en el Boletín Oficial del 19 de junio, la habilitación a las compañías aseguradoras para comercializar seguros de salud bajo la modalidad prestacional. La norma modifica el Reglamento General de la Actividad Aseguradora (RGAA), que desde fines de 2014 prohibía expresamente las coberturas de salud cuyo beneficio consistiera en una prestación directa de servicios sujetos al control de la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) o de otros prestadores.
El primer artículo de la resolución introduce el cambio en el reglamento. El segundo artículo establece que, en las futuras coberturas de salud bajo modalidad prestacional, la aseguradora deberá garantizar la continuidad asistencial de los asegurados bajo tratamiento médico o con diagnóstico confirmado. Además, dispone que la sustitución o baja de prestadores integrantes de la red no podrá afectar la zona de cobertura de las pólizas vigentes ni impedir el acceso efectivo a las prestaciones que se estuvieran brindando. En esos casos, las aseguradoras deberán asegurar la continuidad con prestadores de similares características y asumir los costos adicionales. La norma contempla la exclusión por enfermedades preexistentes tanto en pólizas colectivas como individuales.
Gustavo Trías, presidente de la Asociación Argentina de Compañías de Seguros (AACS), explicó que la actividad participa desde hace décadas en el sector de salud a través de las aseguradoras de riesgos del trabajo (ART) y los seguros de asistencia al viajero, aunque sin brindar capacidad prestacional. Trías señaló que el 40% de la población no tiene acceso a la salud privada ni a tratamientos complejos. Aclaró que las compañías no ofrecerán el Plan Médico Obligatorio (PMO) debido a diferencias de costos impositivos: las obras sociales no tributan impuestos, las prepagas incluyen un 10,5% de IVA y las aseguradoras están gravadas con 21% de IVA, entre 1% y 7% de Ingresos Brutos y varias tasas municipales. “No nos vemos como competencia ni nos interesa”, afirmó.
Trías agregó que las compañías están evaluando experiencias internacionales y modelos de cobertura en otros países. Mencionó que en Chile compiten las Isapres y el sector asegurador, y que en España, ante demoras en el sistema público, crecieron los seguros para cubrir consultas médicas especializadas, estudios e imágenes. En el plano local, esas pólizas podrían replicarse en el conurbano bonaerense y algunas provincias. Sobre la exclusión de enfermedades preexistentes, Trías sostuvo: “Sería como asegurar daños a un auto chocado”.
En paralelo, la Unión Argentina de Salud (UAS) difundió un informe firmado por su presidente, Hugo Magonza, también director general del Cemic, que advierte sobre la modificación en el sistema privado de financiamiento de la salud. El informe indica que las aseguradoras ya no quedan limitadas a indemnizar, reembolsar o compensar económicamente una contingencia de salud, sino que pueden organizar el acceso directo del asegurado a prestaciones médicas mediante una red de prestadores. Así, se pasa de un modelo esencialmente indemnizatorio a otro que admite la prestación médica directa.
El documento de la UAS señala que las aseguradoras no están obligadas a cumplir con la cobertura integral del PMO, como ocurre con las prepagas, ni con obligaciones mínimas de cobertura sanitaria. A su vez, sostiene que si los seguros prestacionales evolucionan desde productos complementarios hacia alternativas sustitutivas de la cobertura brindada por los agentes de salud, podría generarse una asimetría competitiva y una selección de riesgos favorable al sector asegurador.
La UAS también advierte que ambos sectores están sujetos a regímenes jurídicos y autoridades regulatorias diferentes: la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) y la Superintendencia de Seguros de la Nación (SSN). Señala que la denominación “Agentes del Seguro de Salud” (ASS), asignada a prepagas y obras sociales, puede generar confusión conceptual con las compañías que ahora pueden comercializar seguros de salud.
El informe destaca que el principal factor de incertidumbre reside en la interpretación que adopten los tribunales frente a los límites contractuales previstos en los nuevos seguros de salud. La UAS plantea si los jueces respetarán la lógica de la resolución SSN 258/2026, que permite estructurar coberturas sobre la base de riesgos determinados, prestaciones específicas, sumas aseguradas, exclusiones y límites contractuales, o si prevalecerá una interpretación fundada en la Constitución nacional y los tratados internacionales de derechos humanos.
“La experiencia de los agentes del seguro de salud demuestra que, en numerosos conflictos judiciales, las obligaciones originalmente previstas por la normativa o por los contratos han sido ampliadas judicialmente en función de la tutela del derecho a la salud. Si un criterio similar se trasladara a los seguros prestacionales, podría debilitarse uno de los elementos esenciales sobre los que se sustenta técnicamente el seguro: la posibilidad de delimitar, cuantificar y tarifar previamente el riesgo asumido”, sostiene la UAS.
Mónica Panadeiros, economista senior de FIEL, expresó su acuerdo con abrir la competencia en materia de salud, pero bajo las mismas reglas y con las mismas leyes. “Las prepagas protestan contra el PMO porque es muy amplio y da lugar a amparos, para los cuales podrían contar con seguros. Y las aseguradoras están sujetas a requisitos de solvencia y liquidez que las obligan a contar con reaseguros. No es una competencia sana”, ejemplificó. Panadeiros consideró que los nuevos productos serían más bien seguros complementarios para cubrir prestaciones odontológicas, oftalmológicas, intervenciones quirúrgicas o tratamientos complejos, ya que abrir el mercado para todos no sería posible por las diferencias regulatorias.